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Gestione perioperatoria della terapia anticoagulante orale

In occasione di interventi chirurgici o manovre invasive l’interruzione della terapia anticoagulante orale ( TAO ) può aumentare il rischio tromboembolico, mentre la sua continuazione può aumentare il rischio di emorragie.
La scelta della strategia più idonea dipende dal rischio tromboembolico inerente alle diverse situazioni cliniche, per le quali è stata prescritta la TAO, e dal rischio tromboembolico specifico del paziente, nonché dal rischio emorragico legato alla TAO perioperatoria, al tipo e sede di intervento, alle comorbidità associate ( epatopatia, nefropatia ), all’assunzione di farmaci interferenti con l’emostasi e alla possibilità di adottare idonee misure emostatiche locali.
Non sono da trascurare nella scelta della strategia più idonea, conseguenze cliniche di un eventuale evento tromboembolico o emorragico.

Nei pazienti a rischio elevato di tromboembolismo ( portatori di: protesi meccanica mitralica; protesi meccanica aortica non-recente o associata a fibrillazione atriale; protesi valvolare con pregresso tromboembolismo arterioso; fibrillazione atriale con pregresso tromboembolismo arterioso o valvulopatia mitralica; tromboembolismo venoso recente [ inferiore a 1 mese ] ) in caso di necessità di temporanea sospensione della TAO è raccomandata l’instaurazione di una terapia antitrombotica bridge, che viene normalmente condotta mediante embricazione con Eparina non-frazionata per via endovenosa, da iniziare 3-4 giorni prima della procedura, dopo sospensione della TAO per almeno 48 ore ( tempo necessario per il raggiungimento di un INR inferiore a 2 ) e da proseguire, dopo reintroduzione della TAO, fino all’ottenimento dell’INR target.

Data la scarsa maneggevolezza dell’Eparina non-frazionata, è stato esplorato l’impiego dell’Eparina a basso peso molecolare.
Pur riconoscendo la scadente qualità dei dati disponibili, che provengono da casistiche di dimensioni relativamente piccole, esaminate prospetticamente, ma senza gruppo di controllo, l’efficacia e la sicurezza dell’impiego delle eparine a basso peso molecolare per via sottocutanea ( al dosaggio del 70% di quello terapeutico, in duplice somministrazione giornaliera ) nel trattamento antitrombotico bridge sono risultate assai soddisfacenti ( incidenza di eventi tromboembolici ed emorragici maggiori rispettivamente pari allo 0.3-0.9 e 1-7% ).

Pertanto, attualmente viene raccomandato come terapia antitrombotica bridge l’impiego dell’Eparina a basso peso molecolare ( eccetto che in pazienti con significativa insufficienza renale ) con le stesse modalità dell’utilizzo dell’Eparina non-frazionata.

Nei pazienti a rischio tromboembolico lieve-moderato è previsto il medesimo schema di embricazione con Eparina a basso peso molecolare, ma a dosi profilattiche in mono-somministrazione giornaliera.

La TAO al contrario non va sospesa in caso di chirurgia cutanea, intervento di cataratta in anestesia locale, procedure odontoiatriche semplici ( singola estrazione dentaria ), punture di vene e arterie superficiali. ( Xagena2010 )

Fonte: Linee guida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale, 2010



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